O Seu Farmacêutico

ANVISA libera importação ampla de canabidiol.

Conheça a posição de especialistas da Academia Brasileira de Neurologia.

O uso do canabidiol (CBD) foi liberado para prescrição, aos médicos do Estado de São Paulo, pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), em 9 de outubro de 2014. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) já liberou seu uso medicinal por importação para vários casos, exigindo-se prescrição, laudos médicos e termo de responsabilidade.

Cada vez mais o uso terapêutico dos canabinoides tem sido discutido. A ABN, através de seus Departamentos Científicos, tomou sua posição de acordo com as evidências científicas sobre o uso dos canabinoides nas devidas doenças neurológicas.

Os canabinoides mais exuberantes são o Δ9-tetrahidrocanabinol (THC), que possui propriedades psicoativas, e o CBD, que não tem propriedades psicoativas. Existem no sistema nervoso central os endocanabinoides, sendo dois tipos mais abundantes: o 2-arachydonoyl glycerol e o n-arachidonoyl ethanolamide. Os endocanabinoides são liberados em resposta à atividade sináptica excitatória, sendo sintetizados no corpo e nos dendritos dos neurônios em decorrência do aumento da concentração de cálcio intracelular.

Inibem a liberação de neurotransmissores pela via final em terminais gabaérgicos e, em menor extensão, glutamatérgicos. Agem em vários mecanismos de plasticidade de curto e longo prazo de sinapses inibitórias e excitatórias. Várias áreas cerebrais são ricas em receptores CB1, como córtex frontal, núcleos da base, cerebelo e região límbica cerebral. Por esses mecanismos podem ter ação em várias doenças neurológicas^.

Efeitos cognitivos

O uso de cannabis na forma inalada, por indivíduos saudáveis, está associado o pior desempenho cognitivo, seja de forma aguda ou crônica. A suspensão de seu uso reverte parcialmente essa queda, sem o normalizar. Poucos estudos avaliaram a influência na cognição do uso de cannabis na forma inalada em pacientes com doenças neurológicas. Pacientes com esclerose múltipla que utilizaram cannabis de forma inalada, seja com intuito recreativo ou terapêutico, apresentaram pior desempenho cognitivo em teste de velocidade de processamento de informação, memória operacional, funções executivas e processamento viso espacial. O uso de CBD parece não ter relação com declínio cognitivo, porém poucos estudos avaliaram seu uso na população idosa^.

Na esclerose múltipla

O uso da maconha na esclerose múltipla é frequentemente discutido no tratamento sintomático e preventivo. Alguns cuidados devem ser tomados quanto à indicação do uso de canabinoides na forma oral na esclerose múltipla, pois seus efeitos adversos podem ser agravados em função de características inerentes à doença. Sintomas como comprometimento cognitivo, fadiga e alterações de humor, que podem variar de depressão a ideação suicida, devem ser avaliados antes da indicação dessas substâncias na esclerose múltipla. O naxibimol é um preparado comercial, utilizado em alguns países com indicação específica para espasticidade na esclerose múltipla. Contém THC e CDB, na proporção de 1:1, de uso exclusivamente orobucal e utilizado na dose máxima de até 12 puffs por dia. Não existem estudos consistentes para indicação terapêutica da maconha na forma de cigarros em qualquer dos sintomas da esclerose múltipla. Existem estudos classes I II e III para preparados orais e naxibimols para alguns dos sintomas da esclerose múltipla.

Para o tratamento da espasticidade, estudos com naxibimols demonstraram melhora nas escalas de autoavaliação em seis semanas, embora não fossem observadas melhoras nas escalas objetivas para espasticidade. Sua eficácia em longo prazo ainda não foi confirmada. O extrato de cannabis oral e o THC também se mostraram eficazes apenas nas escalas de autoavaliação no uso por até 15 semanas; porém, após um ano os resultados indicaram melhora também nas escalas objetivas de mensuração da espasticidade. Esses resultados sugerem que essa opção terapêutica pode ser considerada nos pacientes com esclerose múltipla, embora faltem estudos de segurança com uso por longos períodos.

Na dor neuropática ou central, os estudos foram realizados em períodos curtos, com eficácia variável. Os naxibimols, os preparados com THC/CBD e o extrato de cannabis apresentaram resultados conflitantes, e, embora não seja possível concluir de forma definitiva quanto a sua eficácia, os dados sugerem que essa pode ser uma opção terapêutica em pacientes que não responderam aos tratamentos convencionais.

No tratamento dos tremores e da disfunção vesical, o uso dos naxibimols ou de preparados orais THC, CBD ou THC/CDB mostrou-se ineficaz, não havendo neste momento indicação para seu uso no alívio desses sintomas.

Concluindo, o naxibimol pode ser utilizado na espasticidade e na dor da esclerose múltipla, desde que esgotadas as demais possibilidades terapêuticas, sempre observando riscos e benefícios de sua indicação.

Na doença de Parkinson e em outros distúrbios do movimento

A American Academy of Neurology (AAN) publicou recentemente uma revisão sistemática sobre a eficácia e a segurança do uso terapêutico da maconha e seus derivados no tratamento de doenças neurológicas.

Desse extenso trabalho da AAN podemos verificar que há poucos estudos de qualidade disponíveis na literatura para termos uma conclusão final sobre o uso terapêutico dos derivados de cannabis em pacientes com distúrbios do movimento. Há que se considerar que o risco de efeitos psicopatológicos graves pode chegar a 1%. Isso vai depender sem dúvida da proporção de THC presente no tratamento, mas de certa forma não há relato de efeitos colaterais graves. Os extratos de cannabis não melhoram as discinesias induzidas pela levodopa em pacientes com doença de Parkinson.

Recentemente, estudos preliminares utilizando CBD puro no tratamento de pacientes portadores de doença de Parkinson revelaram um efeito positivo sobre os sintomas psicóticos, o sono e a qualidade de vida dos pacientes¹². O CBD poderia ter efeito terapêutico nos sintomas do transtorno comportamental do sono REM.

Em conclusão, apesar da ausência de evidências suficientes para indicar o uso dos derivados de cannabis em pacientes com distúrbios do movimento, há sinais de que o uso de extratos da planta e especialmente de CBD pode ajudar a minimizar sintomas não motores da doença de Parkinson, como psicose, distúrbios do sono, dor e, talvez, urgência miccional, e também promover melhora geral da qualidade de vida dos pacientes. O uso terapêutico sem indicação precisa só seria indicado em casos de distúrbios do movimento em que os tratamentos convencionais disponíveis falharam e a qualidade de vida do paciente esteja muito comprometida. É provável que o uso de CBD puro e extratos de cannabis com baixo teor de THC sejam os mais eficientes e menos propensos a causar efeitos indesejáveis.

Na epilepsia

O CBD tem reconhecido efeito antiepiléptico, porém com mecanismo de ação, segurança em longo prazo, propriedades farmacocinéticas e interações com outros fármacos ainda obscuros. As pesquisas clínicas bem conduzidas metodologicamente são limitadas, pois há restrição legal ao uso de medicamentos derivados de cannabis, embora o CBD não possua propriedades psicoativas.

Orrin Devinsky, professor da New York University School of Medicine, foi autorizado pelo Food and Drug Administration (FDA) a conduzir um estudo aberto com um produto contendo 98% de CBD, de nome comercial Epidiolex, fabricado pela GW Pharmaceuticals. A dose diária foi gradualmente aumentada até o máximo de 25 mg/kg/dia, associada aos medicamentos que o paciente já utilizava. Os resultados dos primeiros 23 pacientes, cuja média de idade foi de 10 anos, demonstraram que 39% dos indivíduos tiveram redução de 50% de suas crises. Controle total das crises foi obtida em apenas 3 dos 9 pacientes com síndrome de Dravet (um tipo de epilepsia muito grave da infância) e em 1 dos 14 pacientes com outras formas de epilepsia. Os efeitos colaterais mais comuns foram sonolência, fadiga, perda ou ganho de peso, diarreia e aumento ou redução do apetite. Todos os pacientes recebiam mais de um fármaco antiepiléptico. Os resultados preliminares demonstraram redução de 50% de crises em cerca de 40% dos pacientes. Tal resultado não difere dos resultados disponíveis na literatura dos mais de 20 fármacos antiepilépticos disponíveis no mercado.

As populações expostas ao CBD são compostas por pacientes com síndromes epilépticas heterogêneas, que não responderam a qualquer outro fármaco ou que tiveram graves efeitos colaterais com os medicamentos disponíveis no mercado. Nesse cenário, um composto que tenha qualquer efeito benéfico se torna potencialmente útil.

Os dados científicos até agora disponíveis permitem concluir que o CBD poderá desempenhar um papel importante no tratamento de epilepsias muito difíceis, em casos específicos ainda não definidos cientificamente.

Enfatizamos que o CBD terá aplicabilidade dentro do cenário das epilepsias intratáveis, de dificílimo controle, possivelmente com excelente resposta em alguns casos, razoável resposta em outra e nenhuma resposta em alguns, como observado com o uso de outros fármacos. A segurança e a eficácia do CBD necessitam ser mais bem estabelecidas por estudos bem conduzidos, uma vez que os dados disponíveis na literatura atual não preenchem os critérios científicos exigidos para que tal composto seja utilizado como medicamento de forma indiscriminada na epilepsia.

Na cefaleia

Não existem estudos recentes para seu uso na cefaleia. Apesar de algumas afecções relacionadas à dor do segmento cefálico responderem ao uso dos canabinoides, como na dor neuropática orofacial (neuralgia do trigêmeo, síndrome da boca ardente e dor orofacial persistente), e de sua ação no sistema de dor central (sistema trigeminal e substância cinzenta periaquedutal) apresentar intensa intersecção com as vias dolorosas envolvidas nas dores de cabeça, especialmente a enxaqueca, não podemos dizer, pela falta de estudos específicos, que possa ser indicado para seu tratamento.

No tratamento de dor neuropática

Três estudos avaliaram a eficácia da marijuana no tratamento da dor neuropática. Em um deles foi utilizada a forma spray, como analgesia adjuvante no tratamento de dor central em pacientes com esclerose múltipla. Em outro estudo foi utilizada a forma inalatória, em pacientes com dor neuropática pós-traumática ou pós-cirúrgica, com melhora da intensidade da dor¹⁶. Em outro estudo foi observada melhora da dor neuropática em pacientes com HIV

Por se tratar de um tratamento do tipo Simples, Fácil, Barato e Racional (SFBR) em oposição a tratamentos dispendiosos, tóxicos e custosos, pode ser uma opção para casos de dor refratária, em falhas terapêuticas ou eficácia insuficiente. Para seu uso sistemático seria necessário maior volume de estudos.

Conclusões

Parecem existir evidências de efeitos benéficos dos canabinoides em alterações dos sistemas nervosos centrais e periférico, porém estudos a longo prazo devem ser realizados (seu uso a longo prazo ainda não é conhecido), com maior número de pacientes, com eficácia medida por instrumentos objetivos. O uso do CBD é indicado na falha terapêutica dos tratamentos já consagrados ou quando estes apresentam eficácia insuficiente. O uso de cannabis de forma recreativa é contraindicado pela ABN.

Fonte: The São Paulo Times – R7